Analisar pedidos de autorizações/contas médicas de procedimentos médicos, internações, SADT e material de alto custo para clientes, identificando se o solicitado é compatível à patologia diagnosticada e às respectivas coberturas contratuais.

• Desenvolver, implantar, operacionalizar e viabilizar projetos definidos em conjunto com a gestão da área, de acordo com as necessidades da cooperativa e clientes internos/externos, garantindo o cumprimento de cronogramas e metas.
• Identificar problemas/oportunidades referentes aos processos e projetos sob sua responsabilidade e propor alternativas de solução.
• Realizar auditoria médica retrospectiva nos prontuários e guias de solicitação de autorização de exames, analisando os procedimentos realizados e cobrados no período de internação nos hospitais credenciados à rede Unimed Belém na área metropolitana de Belém e interior e nos Recursos Próprios.
• Realizar auditoria médica concorrente, proativa e supervisão através de visitas ao paciente in loco, entrevista via fone ou presencial de familiares, médicos e enfermeiros, checando e analisando, no ambiente hospitalar, a veracidade e necessidade dos procedimentos médicos adotados e a compatibilização de condutas com diagnóstico.
• Realizar auditoria in loco através de acompanhamento de atos cirúrgicos, avaliar utilização de materiais de alto custo, procedimentos cirúrgicos e monitorar pacientes internados.
• Verificar se a assistência médica prestada está de acordo com as guias de cobrança das consultas e atendimentos prestados, e o número excedente de atendimentos solicitados foram devidamente efetuados.
• Efetuar glosa de procedimentos que não estejam em conformidade com os valores, quantidades, indicações e requerimentos, atendendo aos padrões de qualidade e às regras preestabelecidas contratualmente.
• Analisar as contestações com relação às glosas das não conformidades e emitir parecer técnico quando necessário.
• Efetuar auditoria médica no AJIUS, analisando os fatos ocorridos e condutas adotadas, mediante documentação apresentada e efetuando parecer conclusivo.
• Efetuar auditoria médica prévia, atuando nas liberações de procedimentos, de acordo com análise de carências e cobertura contratual.
• Efetuar auditoria nas contas médicas, verificando e analisando coerência da cobrança e ação praticada, existência de autorização prévia, corrigindo eventuais distorções, glosando cobrança incorreta. – Avaliar as restrições para carências na declaração de saúde do cliente.
• Efetuar conferência técnica das órteses, próteses e materiais de alto custo juntamente com os laudos médicos.
• Efetuar contato direto com os médicos cooperados nos casos de não conformidades tanto técnicas como administrativas.
• Identificar as ações precipitadas nas prestações de serviços médicos e hospitalares que podem comprometer o equilíbrio financeiro e de imagem da Cooperativa.
• Prestar suporte Técnico eventual a Ouvidoria contatando o cooperado ou o usuário na tentativa de resolver o embate. Prestar suporte Técnico eventual à Produção Médica em dúvidas tanto técnicas como administrativas.
• Prestar suporte Técnico nas confecções de pacotes, atualizações assim como nas incorporações e precificações de materiais de alto custo e de novas tecnologias.
• Desenvolver estratégias para autorização e padronização dos serviços médicos.
• Elaborar relatórios com os resultados das suas atividades, suas conclusões, sugestões e apresentar ao seu superior.
• Executar outras atividades correlatas, de acordo com as atribuições próprias de sua unidade operacional, natureza do seu trabalho e local/subsistema de sua área, conforme determinação superior.
• Remover e descartar em local apropriado resíduos provenientes da execução dos serviços.
• Zelar pela guarda, manutenção, conservação e limpeza dos equipamentos, ferramentas e materiais do seu trabalho.
• Trabalhar em conformidade às boas práticas, normas e procedimentos de segurança. – Participar de reuniões quando convocado.
• Atender às programações de treinamento e desenvolvimento.
• Cumprir com as normas e procedimentos quanto ao uso do uniforme, registro de ponto, horário e escala de trabalho, cronograma de férias etc.
• Adotar medidas de otimização e racionalização, visando melhorar as atividades da equipe e das áreas intervenientes.
• Informar a coordenação médica do setor sobre qualquer irregularidade ou suspeita de fraude.
• Posicionar a coordenação médica sobre as ações e atividades desenvolvidas na área sob sua responsabilidade.
• Executar outras atividades correlatas, de acordo com as atribuições próprias de sua unidade operacional, natureza do seu trabalho e local/subsistema de sua área, conforme determinação superior.

Exigidos:

• Ensino Superior completo em Medicina.
• Experiência profissional na assistência médica.
• Pós-graduação completa ou cursando em Auditoria.
• Registro ativo no Conselho de Classe – CRM.

Desejáveis:

• Conhecimentos: Manual de Auditoria Médica, Tabela de Materiais, Medicamentos e OPME, Legislação (ANS, ANVISA, pareceres de CFM, diretrizes da AMB), Medicina Baseada em Evidência. – Experiência profissional na área de Psiquiatria.
• Vivência com processos de auditoria.

Empresa: Unimed

Localização: Belém – PA

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